Нугманова Дамиля Сакеновна

Усилить роль семейного врача

 

Ключевые фигуры  первичной  медико-санитарной помощи – семейные доктора, медсестры, акушерки. Об этом заявлено в резолюции 62-ой сессии Всемирной Организации Здравоохранения в прошлом году. И об этом неустанно говорит известный врач профессор доктор медицинских наук президент Ассоциации семейных врачей Казахстана Дамиля НУГМАНОВА.

 

— Дамиля Сакеновна,  власти республики вновь и вновь заявляют о приоритете первичной медико-санитарной системы, но врачи общей практики, или семейные врачи, пока в ней существенной роли не играют. Давайте начнем беседу с мирового опыта. Насколько семейная медицина развита в государствах Европы, в США и других странах и как  она влияет на показатели здоровья?

— Практически во всех развитых странах работает именно эта система семейной медицины, где  услуги оказывают врачи общей практики, а не фрагментарная система с большим количеством узких специалистов. К примеру, огромная армия семейных докторов  существует в Великобритании. Там определяется душевой норматив и дальше уже врач самостоятелен в своей работе.  Это делает доктора инвестором: подкопив средства, он может построить больницу. Таким образом  государство поощряет развитие  качественного медицинского обслуживания.

Доказано, что развитие  семейной медицины положительно влияет на  показатели здоровья населения. Так, семейные врачи США показали (Shi. J Am Board Fam Pract 2003), что увеличение на 1 врача ПМСП на каждые 10 000 врачей (20%) уменьшает смертность на 40 человек на каждые 100 000 жителей (5% уменьшение смертности). Увеличение на 1 семейного врача на каждые 10 000 врачей (33%) снижает смертность на 70 человек на каждые 100 000 жителей (9% уменьшение смертности). Увеличение на 1 узкого специалиста на каждые 10 000 врачей (8%) увеличивает смертность на 16 человек на каждые 100 000 жителей (2% увеличение смертности).

Директор Института повышения качества США Дональд  Бервик отмечал недавно, что  семейная медицина – это бриллиант в короне Британской национальной системы здравоохранения. После 10 лет непрерывных реинвестиций и редизайна она оказывает более доказанную помощь, снижает смертность от сердечно-сосудистых болезней, имеет большее количество персонала и новых технологий, снижает уровень внутрибольничных инфекций и имеет другие впечатляющие результаты.

Но не будем делать акцент только на богатых государствах, для нас важнее опыт иных стран. По такому же пути пошли страны Балтии, где ВВП ниже, чем в нашей республике, а зарплата врача в десять раз превышает оплату наших докторов в государственном секторе.  Польша, Болгарии, другие страны бывшего соцлагеря – все пошли по пути создания семейных амбулаторий. И мы видим на конгрессах семейных врачей, какие большие делегации приезжают их этих государств, тогда как от нас на спонсорские средства могут выехать только один-два человека.

В последнее время много говорят об опыте Кубы в медицине.  Успехи ее связаны прежде всего с тем, что эта страна первой из всех государств советского блока перешла на семейную медицину. При общей  неблагополучной обстановке, нищете большинства населения врачи имеют высокую зарплату и благодаря этому поддерживается неплохое состояния здоровья граждан.

Недавно и президент США Барак Обама объявил об усилении внимания к медицине, необходимости охватывать  качественной первичной помощью всех граждан, независимо от того, застрахованы они или нет. А на встрече с медиками главное слово предоставил президенту академии семейных врачей.

— В чем суть семейной медицины и работы врача общей практики?

— По определению Всемирной Организации Здравоохранения это самостоятельная клиническая специальность, ориентированная на первичную медико-санитарную помощь. Команды ПМСП работают в юридически, финансово и административно самостоятельных лечебно-профилактических организациях, которые, независимо от формы собственности, оказывают первичную помощь. По сути это структурная единица системы ПМСП, которая отделена от специализированной и стационарной помощи и оплачивается в расчете на одного добровольно прикрепившегося жителя.

Важно, что подушевое финансирование внутри системы здравоохранения следует за подготовленным семейным врачом (врачом общей практики), а не за организацией ПМСП, что повышает ответственность и самостоятельность врача в принятии решений в интересах прикрепленного населения. Сам подушевой норматив состоит из двух компонентов. Первый —  основная постоянная часть, обеспечивающая затраты команды ПМСП:  кадры, помещения, медицинское и немедицинского оборудование, коммунальные услуги, Интернет, лекарственные средства неотложной помощи, расходные материалы и другое. И второй компонент —  поощрительная часть, которая выплачивается за услуги по первичной профилактике, диспансеризации хронических больных, реабилитации и паллиативной помощи.

— Дамиля Сакеновна, почему в нашей стране не приживается эта система, хотя о ней у нас заговорили  еще двадцать лет назад?

— И не просто заговорили. Развитие семейной медицины в Казахстане началось в 1989 году, когда по Приказу Министерства здравоохранения еще СССР в г. Алма-Ате была открыта первая поликлиника смешанного типа, внутри которой появились отделения ВОП/СВ и в отдельном помещении – СВА. После переобучения участковые терапевты и педиатры перешли на смешанный прием.

Затем в начале 90-х годов в ЮКО появились  первые СВА. Реформы здравоохранения, новые формы финансирования 1995-1998 годов существенно ускорили развитие специальности. В феврале 1996-го появилась первая кафедра семейной медицины на базе в АГИУВ, а в сентябре 1998-го кафедры были открыты во всех медицинских вузах.  Международные специалисты начали подготовку казахстанских  преподавателей, было обучено тридцать педагогов.

Опыт тех лет показал, что развитие специальности, профессиональный рост ВОП/СВ во многом зависит от структуры и организации всей системы здравоохранения, в особенности структуры и организации первично медико-санитарной помощи. В некоторых регионах страны проведена реорганизация здравоохранения, ПМСП оказывается самостоятельными лечебными организациями как в городах, так и в сельской местности. В некоторых из них врачи и медицинские сестры ведут смешанный прием (дети, взрослые), а также работают подготовленные семейные врачи. СВА получают подушевое финансирование или являются частичными фондодержателями. В 1999 году по стране было открыто около полутора тысяч (1471) новых организаций ПМСП — семейных врачебных амбулаторий (СВА).

Но к появлению большого числа «мелких» и самостоятельных ЛПО старая система управления, видимо, была не готова. Трудности управления и нежелание расстаться с контролирующей и карающей функциями, отсутствие доверия к новой системе, приводили к «шараханьям» и возвращению во многих местах  к старой фрагментированной первичной медицинской помощи с укрупненными ЛПО. Тут все зависит от местных властей, в некоторых областях семейные амбулатории действуют успешно и, судя по количеству пациентов, пользуются большим доверием у населения.

               —  Примеры такой практики звучали на первом съезде семейных врачей, который вы провели в прошлом году. Чем сейчас занимается Ассоциация, какова ее миссия?

—  Мы занимаемся  пропагандой доказательной медицины, которая составляет основу первичной медпомощи. Обучаем врачей, надеясь, что будет  создана критическая масса самостоятельно мыслящих докторов, работающих на уровне международных стандартов. Верю, что семейная медицина у нас будет развиваться,  что появится новое поколение докторов, иначе я бы этим не занималась. Надеюсь, что наша деятельность – это хорошая помощь всей отрасли, ведь в перспективных планах Министерства здравоохранения намечено увеличение доли врачей общей практики в первичной медико-санитарной сети. От мировых тенденций мы отставать не можем, наверное, вернемся и к системе медицинского  страхования, а семейный врач – это основа любой страховой компании. Пока медицинская страховка является своего рода частью социального пакета, своеобразным бонусом, и люди  со временем привыкнут к таким услугам. Но, как показывает опыт большинства стран,  без государственной поддержки высоких показателей здоровья не добиться.

— Дамиля Сакеновна, вы замечательный педагог, талантливый врач и независимая личность. Как формировались все эти качества? Расскажите о своем пути в медицине. И как произошло превращение узкого специалиста-аллерголога в лучшего специалиста по первичной медико-санитарной помощи в СНГ – так, насколько я знаю, оценили вас американские коллеги.

— Все истоки надо искать в семье. Моя мама – педагог,  папа  Сакен Нугманович Нугманов – основатель онкологической науки в республике, первый директор Института онкологии, создавший первый в Казахстане  центр ВОЗ по раку пищевода. И, конечно, я детства была в мире медицины,  видела и общалась не только с казахстанскими докторами и учеными, но и с иностранными. Уже тогда папа понимал, что детям нужен английский язык. И все мы, дети, нас было трое, пошли по медицинской стезе, хотя никто нас к этому не принуждал.

Да, я работала многие годы аллергологом, защитила в этой области кандидатскую и докторскую диссертации, но постепенно пришла к убеждению, что в медицине очень важна фигура врача общей практики, что он может быть универсальным и на ранних стадиях успешно лечить  очень многие заболевания.

— Как, по Вашему мнению, повлияет на качество медицинских услуг внедрение Единой национальной системы здравоохранения. Пока  на новую систему немало нареканий от граждан…

— Менять, реформировать отрасль нужно, но, на мой взгляд, делать это нужно постепенно. Новую систему можно бы было сначала  реализовывать как пилотный проект, к примеру, в Астане, посмотреть как все это работает, а потом уже распространять в республиканском масштабе. Реформу начали со стационарной помощи, она у нас, на самом деле, занимает слишком большой удельный вес в общем объеме отрасли. А чтобы сократить стационарную помощь, нужно было сначала укрепить первичную медико-санитарную, ведь именно на нее должен быть основной упор. Приведу один пример, в Бристоле, городе, сравнимом с Алматы по количеству населения,  всего три больницы на  750 коек, и то из них, считают там врачи, 200 лишних, можно сократить.

У нас совсем  другое соотношение, очень много средств уходит на лечение в стационарах, на дублирование одних и тех же  услуг  в нескольких клиниках, центрах, институтах. И мы, доктора,  и сами в чем-то  виноваты: приучили больных к полипрагмазии, к акценту на стационарную помощь.

Думаю, что многое еще зависит от отношения к врачу. Это не только его материальное благополучие, но и социальный статус, уважение к его авторитету. Там никто не будет на бегу просить совета, чем полечить ту или иную болезнь. И на Западе доктор – самый уважаемый специалист, бог и  царь. Верю, что так будет и у нас, но для этого нужно  много работать, изучать опыт коллег и любить свою профессию.